मैं प्रमाणित करता / करती हूँ कि मेरे द्वारा दी गई उपरोक्त जानकारी मेरे ज्ञान और विश्वास के अनुसार सत्य है और यदि मेरे द्वारा दी गई जानकारी असत्य / गलत पायी जाती है तो मैं पूर्ण रूप से जानता / जानती हूँ कि इस आवेदन-पत्र के आधार पर दिये गये प्रमाण-पत्र को निरस्त कर दी जायेगी / दिया जायेगा अथवा इस प्रमाण-पत्र के आधार पर कोई अन्य सुविधा / लाभ प्राप्त किया गया है उससे भी वंचित किया जा सकेगा और इस संबंध में विधि एवं नियमों के अधीन मेरे विरूद्ध की जाने वाली कार्रवाई के लिए मैं उत्तरदायी रहूँगा / रहूँगी|