ServicePlus- Issuance of e-Pass for COVID-19 Disaster Bihar

COVID-19 राष्ट्रीय आपदा अंतर्गत अति आवश्यक सेवा हेतु यात्रा के लिए e-Pass निर्गत करने का आवेदन-पत्र

आवेदक का विवरण

Name of Applicant (As per Aadhaar) *

आवेदक का नाम (आधार के अनुसार) *

पिता का नाम *

लिंग *

उम्र *

आवेदक का मोबाइल संख्या *

ईमेल

पहचान पत्र *

पहचान पत्र संख्या ( आधार कार्ड / वोटर आई ० डी ० / चालक अनुज्ञप्ति / पासपोर्ट / पैन कार्ड / सरकारी आई ० डी ०) *

यात्रा / e-Pass की वैधता (दिनांक और समय से) - कम से कम 30 मिनट आगे का चुने। *

यात्रा / e-Pass की वैधता (दिनांक और समय तक) *

वाहन का प्रकार *

वाहन निबंधन संख्या *

यात्रियों की संख्या ड्राइवर सहित *

संचालन का प्रकार *

यात्रा का प्रयोजन *

प्रयोजन का प्रकार *

फंसे व्यक्ति के साथ संबंध *

पारिवारिक सदस्य के साथ सम्बन्ध *

बीमारी का नाम *

मृत्यु की तिथि *

मृत्यु का स्थान *

व्यापार के लिए सामान का नाम लिखे *

मृत्यु का कारण *

वाहन पास का प्रकार *

एक तरफा

दो तरफा (वापसी)

प्रस्थान स्थल *

गंतव्य स्थल *

प्रयोजन का कारण / प्रयोजन की विवरणी (संबंधित संदर्भ दस्तावेज अपलोड करना सुनिश्चित करें) *

आवेदक का फोटो (साइज: 20KB से 350KB तक और फॉर्मेट: jpg, jpeg और png होना चाहिये) *

गंतव्य जिला *

गंतव्य राज्य *

वर्तमान पता (इसके अनुसार ही आवेदन जमा करने का जिला चुनना सुनिश्चित करें) *

राज्य *

destination Mobile Number

destination E-Mail

प्रस्थान स्थल (कहाँ से)

जिला (जहाँ आवेदन देना चाहते हैं) *

अनुमंडल (जहाँ आवेदन देना चाहते हैं) *

जिला h *

अनुमंडल h *

प्रखंड *

शहर एवं गांव (पूर्ण विवरण दे) *

पता

गंतव्य स्थल (कहाँ तक)

राज्य *

जिला *

शहर एवं गांव (पूर्ण विवरण दे) *

निर्धारित रूट *

पता

घोषणा

क्या घर या परिवार के किसी सदस्य ने पिछले तीन माह में विदेश यात्रा किया है?

हाँ

क्या घर या परिवार के किसी सदस्य ने पिछले तीन माह में राज्य के बाहर से यात्रा किया है?

हाँ

क्या घर या परिवार का कोई सदस्य हाल में क्वारंटाइन हुआ है?

हाँ

क्या घर या परिवार के किसी सदस्य में सर्दी / खासी / बुखार का कोई सिम्पटम है?

हाँ

यदि हाँ तो तिथि, स्थान तथा यात्रा / क्वारंटाइन / सिम्पटम की विवरणी दे

शपथ-पत्र

मैं शपथ-पूर्वक घोषणा करता हूं कि उपरोक्त दी गयी जानकारी पूर्णतः सही है | गलत पाये जाने पर दंड का भागी होऊंगा |

I Agree *

.

Additional Details

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