मृत्यु पंजीकरण और प्रमाण पत्र जारी करना (मृत्यु के 30 दिनों से एक वर्ष से कम / मृत्यु से एक वर्ष के बाद)
Death Registration and Issue of Certificate (from 30 days of death to under one year / after one year from death)

Death Registration / मृत्यु पंजीकरण

Select Primary Language *

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Select Secondary Language

Form No.(if any) / फार्म नं (अगर कोई है)

Deceased Information / मृतक की सूचना

Type of service / सेवा का प्रकार *

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More than 30 days from the date of death and within 1 year / मृत्यु की तिथि से 30 दिनों से अधिक एवं 1 वर्ष के अंदर

More than 1 year from the date of death / मृत्यु की तिथि से 1 वर्ष की अवधि से अधिक का

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Date of Death / मृत्यु की तिथि *

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Gender / लिंग *

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EID No. / ई-आईडी नंबर

Age / उम्र *

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Age / उम्र *

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Aadhaar Number

First Name *

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Middle Name

Last Name

पहला नाम

मध्य नाम

अंतिम नाम

Calculate Age

Hours,Days,Months,Years

Aadhaar Number

Place of Death / मृत्यु का स्थान

Place of death / मृत्यु का स्थान *

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Bldg. No. & Name

House No.

Street / Lane Name

बिल्डिंग सं. और नाम

हाउस नंबर

स्ट्रीट / लेन का नाम

State / राज्य *

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District / जिला

Sub-District / उप जिला (प्रखंड)

Locality / Post Office

Village/Town *

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लोकैलिटी / डाकघर

गांव / शहर *

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Pin / पिन कोड

स्थानीय निकाय का प्रकार / Type of Local Body

ग्राम पंचायत / Village Panchayat

नगर निगम / Municipal Corporation

नगर परिषद / Municipality

नगर पंचायत / Town Panchayat

ग्राम पंचायत / Village Panchayat

नगर निगम / Municipal Corporation

नगर परिषद / Municipality

नगर पंचायत / Town Panchayat

दस्तावेज चयन सूची / Document Check List

उपलब्ध कराये गये दस्तावेजो की सूची / Enclosure attached along with Application Form

(क) पूर्ण रूप से भरा हुआ विहित प्रपत्र, प्ररुप -2

(ख) मृत्यु की घटना के संबंध में दिया जाने वाला शपथ- पत्र |

Status

Accept

Reject

Aadhaar Authentication

verified

not verified

ApplicantName

ReasonOfRejection

Husband / Wife information / पति / पत्नी की सूचना

First Name

Middle Name

Last Name

पहला नाम

मध्य नाम

अंतिम नाम

Aadhaar Number

Email Id / ईमेल आईडी

Mobile No. / मोबाइल नंबर

Age (Years)

Contact Details

कांटेक्ट डिटेल्स

Aadhaar Number

Fathers Information / पिता की सूचना

First name

Middle Name

Last Name

पहला नाम

मध्य नाम

अंतिम नाम

Aadhaar Number

Email Id / ईमेल आईडी

Mobile No. / मोबाइल नंबर

Aadhaar Number

Mothers Information / माता की सूचना

First Name

Middle Name

Last Name

पहला नाम

मध्य नाम

अंतिम नाम

Aadhaar Number

Email Id / ईमेल आईडी

Mobile No. / मोबाइल नंबर

Aadhaar Number

Address of the deceased at the time of death / मृत्यु के समय मृतक का पता

Select Country

India

Outside India

Bldg.No & Name

House No.

Street / Lane Name

बिल्डिंग सं. और नाम

हाउस नंबर

स्ट्रीट / लेन का नाम

State / राज्य *

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District / जिला

Sub District (Block)

Locality / Post Office

Village / Town *

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लोकैलिटी / डाकघर

गांव / शहर *

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Pin / पिन कोड

Address Outside India

Permanent address of the deceased /मृतक का स्थायी पता

Select Country

India

Outside India

मृतक का स्थायी पता check

Please check if address same as above. / ऊपर दिया पता और स्थाई पता अगर एक है तो क्लिक करे

Bldg.No & Name

House No.

Street / Lane Name

बिल्डिंग सं. और नाम

हाउस नंबर

स्ट्रीट / लेन का नाम

State / राज्य *

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District / जिला

Sub District (Block)

Locality / Post Office

Village / Town *

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लोकैलिटी / डाकघर

गांव / शहर *

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Pin / पिन कोड

Address Outside India

Informants Information / सूचना दाता

सूचना दाता check

Please check if Informants address same as Permanent address./ स्थाई पता और सुचना दाता का पता अगर एक ही तो क्लिक करे

Name *

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Address *

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नाम *

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पता *

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Pin / पिन कोड

Aadhaar Number

Mobile No. / मोबाइल नंबर

Aadhaar Number

Town or Village of Residence of Deceased / मृतक के निवास के शहर या गांव

State / राज्य *

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District / जिला

Sub District (Block)

Name of Town/Village / शहर / गाँव का नाम

Deceased Information / मृतक सूचना

Religion / धर्म *

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Occupation / व्यवसाय *

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Other Information / अन्य जानकारी

Type of medical attention received before death / चिकित्सा ध्यान के प्रकार मृत्यु से पहले प्राप्त

Was the cause of death medically certified? / मौत का कारण चिकित्सकीय प्रमाणित किया गया था ? *

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Immediate Cause / रोग का नाम या मौत का वास्तविक कारण

Antecedent Cause / पूर्ववर्ती कारण

Underlying Cause / अंतर्निहित कारण

Other Cause / अन्य कारण

In case this is a female death, did the death occur while pregnant, at the time of delivery or within 6 weeks after the end of pregnancy: / इस मामले में एक महिला मौत मृत्यु प्रसव के लिए या गर्भावस्था की समाप्ति के बाद छह सप्ताह के भीतर समय में, जबकि गर्भवती होती थी , इस प्रकार है:

कारण Manner of Death (How did the injury occur?) / मृत्यु का ढंग (रीति) (क्षति कैसे हुई थी?)

If used to habitually smoke - for how many years? / कितने साल के लिए - धुआं आदतन करने के लिए इस्तेमाल करते हैं ?

If used to habitually chew tobacco in any form - for how many years? / कितने साल के लिए - आदतन किसी भी रूप में तंबाकू चबाना करने के लिए इस्तेमाल करते हैं ?

If used to habitually chew arecanut in any form (including pan masala) - for how many years? / कितने साल के लिए - आदतन ( पान मसाला सहित) किसी भी रूप में सुपारी चबाना करने के लिए इस्तेमाल करते हैं ?

If used to habitually drink alcohol - for how many years? / कितने साल के लिए - आदतन शराब पीने के लिए प्रयोग किया जाता है?

Remarks / टिप्पणियां

Remark(If Any) / टिप्पणी ( यदि हो तो)

Declaration / घोषणा

Self Declaration

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I Agree *

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