प्रपत्र-1
समाज कल्याण विभाग / Social Welfare Department
सामाजिक सुरक्षा पेंशन योजना हेतु आवेदन पत्र / Application Form for Social Security Pension Scheme

योजनाओं का विवरण / Details of Scheme

योजना का नाम / Scheme Name *

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आवेदक का विवरण / Applicant's Details

लिंग / Gender *

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अभिवादन / Salutation *

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Name of Applicant * For auto conversion of Name from English to Hindi, press <Space> after typing every word.

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आवेदक का नाम *

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आवेदक का आधार संख्या / Aadhaar No. of Applicant

Father's Name * For auto conversion of Name from English to Hindi, press <Space> after typing every word.

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पिता का नाम *

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Mother's Name * For auto conversion of Name from English to Hindi, press <Space> after typing every word.

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माता का नाम *

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Husband's name

पति का नाम

एस.ई.सी.सी. संख्या / राशन कार्ड संख्या / S.E.C.C No. / Ration Card No.

निर्वाचन परिचय पत्र संख्या / Voter ID No.

मोबाइल नंबर / Mobile No. *

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ईमेल / E-Mail

कोटि / Category *

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आवेदक का पहचान चिन्ह / Applicant’s Identification Mark

आवेदक / आवेदिका का फोटो / Applicant's Photograph *

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कन्या के पिता का नाम

Father's Name of Bride For auto conversion of Name from English to Hindi, press <Space> after typing every word.

पति के पिता का नाम

Father's Name of Husband For auto conversion of Name from English to Hindi, press <Space> after typing every word.

Application Mode

Online

Offline

Kiosk

Action to be taken by RDO

Approving by RDO for Issue

Forward to SDO for approval

निवास का पूरा पता / Complete Address of Residence

जिला / District *

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अनुमंडल / Sub-Division *

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प्रखंड / Block *

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पंचायत / Panchayat

वार्ड न. / Ward No.

ग्राम (Village) / मोहल्ला (Town) *

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थाना / Police Station *

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डाकघर / Post Office *

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पिनकोड / PIN Code

पेंशन अर्हता संबंधी सूचना / Information Regarding Pension Eligiblity

वैवाहिक स्थिति / Marital Status *

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जन्म दिनांक / Date of Birth *

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आयु / Age

बी पी एल का क्रमांक / Number of BPL *

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प्राप्तांक / Score * Score Should be less then 13.

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अधिवास की अवधि / Duration of Domicile *

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मृत्यु की तारीख / Date of Death *

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वार्षिक आय / Annual Income * For DPS - No Income Bar,LSSPS - Income<=60,000Rs.,IGNOAPS - BPL, IGNWPS -BPL,IGNDPS - BPL

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विकलांगता का प्रतिशत / Percentage of Disability *

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कन्या विवाह योजना अर्हता संबंधी सूचना / Information Regarding Kanya Vivah Yojna

शादी की तारीख / Marriage Date *

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आय / Income *

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वधू की जन्म तिथि / Date of Birth - Bride *

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वधू की उम्र / Bride Age *

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पति की जन्म तिथि / Date of Birth of Husband *

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पति की उम्र / Age of Husband *

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Weather Valid Marriage / क्या विवाह वैध है (Either first time or widow marriage)? *

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Yes

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बैंक का विवरण / Bank Details

खाता संख्या / Account Number *

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आई.एफ.एस.सी. कोड / IFSC Code *

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बैंक का नाम / Name of Bank *

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शाखा का नाम / Branch Name *

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सहमती / Consent for RAS

Do you consent to share your email Id and mobile number with Rapid Assessment System developed by Government of India for taking your feedback on the service? Yes/No *

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Yes

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स्व-घोषणा एवं सहमति / Self Declaration and Consent

मैं निष्ठापूर्वक घोषणा करता / करती हूँ कि मुझे सामाजिक सुरक्षा की किसी पेंशन योजनान्तर्गत पेंशन स्वीकृत नहीं है।

मैं प्रमाणित करता / करती हूँ कि उपर्युक्त विवरण सही हैं। यदि कोई ब्योरा गलत / झूठा पाया जाय तो पेंशन के रूप में भुगतान की गयी राशि राजस्व के बकाये की तरह मुझसे वसूल कर ली जाय।

मैं सहमत हूँ कि समाज कल्याण विभाग, बिहार सरकार तथा अन्य विभागों द्वारा मेरे आधार संख्या एवं मोबाइल संख्या का उपयोग सामाजिक सुरक्षा पेंशन योजना के अंतर्गत मेरी पहचान को स्थापित एवं प्रमाणित करने में कर सकते हैं।

I Agree *

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योजनाओं का विवरण / Details of Scheme

आवेदक का विवरण / Applicant's Details

निवास का पूरा पता / Complete Address of Residence

पेंशन अर्हता संबंधी सूचना / Information Regarding Pension Eligiblity

कन्या विवाह योजना अर्हता संबंधी सूचना / Information Regarding Kanya Vivah Yojna

बैंक का विवरण / Bank Details

संलग्नक चुनें / Choose Annexure

सहमती / Consent for RAS

स्व-घोषणा एवं सहमति / Self Declaration and Consent